4类人群跨省异地就医直接结算

2017年09月28日 10:10 | 来源:北方新报

记者26日从人社部获悉,目前,全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统的对接。包括异地安置退休人员等4类人群,可实现跨省异地就医直接结算。

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次均费用结算10秒完成

人社部保险事业管理中心主任唐霁松表示,9个月来,全国跨省异地就医结算系统运行平稳。“25日一天结算人次达到1115人次,单日结算首次突破千人。每日直接结算资金超过2000多万元。”

“用比较形象的话说,就是高速公路已经修通,凡是符合条件的参保人员跨省异地就医住院费用,都可借助这一系统直接结算,不必先自己垫资再回参保地报销。”26日,唐霁松说。

据介绍,人社部以参保人员为中心,以异地长期居住老年人和转诊转院患者住院费用为重点,建成了国家异地就医结算系统,并制定了全国统一的跨省异地就医联网技术标准和业务规范,实现了以登记备案为入口,出院结算为出口的“信息流、业务流、资金流”全程线上流转,确保次均费用结算时间控制在10秒内完成,异地就医参保人员能够迅速完成直接结算程序。

截至9月25日,我国已开通了7226家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构,实现跨省住院医疗费用直接结算4.1万人次,基金支付5.6亿元,平均为每人次患者减少垫付1.36万元。

设跨省异地就医预付金

为避免就医地经办机构和定点医疗机构垫付资金,同时确保参保地与就医地医保资金往来顺畅,不出现资金拖欠的情况,人社部与财政部共同研究建立了“先预付、后清算”的跨省异地就医预付金,并指导各省份建立跨省异地就医财政专户。人社部门根据往年跨省异地就医费用支出情况,以两个月的支出额为预付额度,通过财政专户相互预拨,每月定期由就医地经办机构与定点医疗机构结算,国家平台统一进行跨省清算。

唐霁松介绍,截至9月25日,全面联通所有统筹地区、覆盖城镇职工、城乡居民各类医保制度,服务4类跨省就医人群,开通了7226家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构,基本覆盖了各地承担跨省异地就医任务比较重的医疗机构,全国88%的三级定点医院已连接入网。

目前,需要跨省异地就医并在国家异地就医结算系统备案的参保人员达到162万人,各省归集跨省异地就医预付金8.8亿元。

唐霁松说,将继续扩大异地就医直接结算定点医疗机构数量,在三级医疗机构已基本入网的基础上,逐步将更多符合条件的基层医疗机构纳入异地就医直接结算范围。

不等于医保实现全国漫游

跨省异地就医直接结算是否意味着医保实现了全国漫游呢?人社部医疗保险司副司长颜清辉给出了否定的答案,“如果医保全国漫游,必然会在一定程度上导致无序就医,无序就医不是我们的追求目标。”

颜清辉解释说,一方面,无序就医会增加患者的总体就医负担,不仅仅是医疗费用的负担,还包括交通、住宿、吃饭、看护等费用;另一方面,无序就医也会进一步加剧看病难、看病贵。“因此,国家在深化医药卫生体制改革的时候,明确提出要鼓励群众就近就医。而为了引导参保人员有序就医,我们也制定了一些具体规定。比如说,需要参保人员在参保地经办机构进行必要的备案登记,对于危急症患者或者是疑难杂症患者,确实在本地看不了,需要转外就医的人员,也要按照转诊规定提出转诊申请,由参保地医疗机构按照当地转诊的规定出具意见书等。这些规定都是为了保证在异地就医结算的过程中促进有序就医。”

■解读一

哪些人可从中受益?

目前覆盖异地安置退休人员、异地长期居住人员等4类人群。

颜清辉介绍,跨省异地就医直接结算政策可用“就医地目录、参保地政策、就医地管理”15个字概括。“就医地目录”指参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。“参保地政策”指参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。“就医地管理”指参保人员跨省异地就医时,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息记录、医疗费用审核等。

“比如,一个符合条件的河北某市的参保人员到北京就医,看病时执行的是北京的目录,但是基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行河北所在市的政策。同时,他到北京就医,北京市经办机构要向对待本地参保人一样,给他提供同样的服务和管理。”颜清辉说。

政策将覆盖各类基本医保制度,唐霁松说,覆盖人员目前包括异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员(比如有一些驻外办事处,这些员工长期在外工作)和异地转诊人员。

“一些地方还将符合条件的异地急诊住院纳入转诊范围。现在还有很多种情况都在开展,比如回原籍居住的退休知青,原来在某一个地方,现在回到原籍,但是他参保地还在原来的地方。比如在北京,随子女居住,帮带孩子的老年人,以及当地医疗机构诊断不了,或者可以诊断但水平有限,需要到外地、外省就医的患者,都是异地就医直接结算的受益者。”唐霁松说。

“从目前已结算人员的结构分析,异地安置退休人员占39%,异地长期居住人员占10.3%,常驻异地的工作人员(如驻外办事处等,或在外地急诊就医)达1.6%,异地转诊人员占49.1%。”唐霁松说。

■解读二

跨省直结有哪些流程?

患者跨省异地就医,需要“先备案、选定点、持卡就医”。

从流程和环节来看,人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波介绍,突出信息惠民和“放管服”的要求,为了让信息多跑路、群众少跑腿,这个工程绝大部分环节和流程都不需要直接和群众见面,通过两个途径结算:一是通过国家结算系统自动完成,二是国家各级经办机构之间后台来操作完成。群众需要参与和重点把握的环节有哪些?就是3句话、10个字:“先备案、选定点、持卡就医”。

“先备案”要求参保人员跨省就医前,需在参保地的经办机构进行备案。黄华波说,经办机构采集必要的信息,目前全国有统一的备案表,进行了明确,关键的信息是两条。一是要说清楚备案的原因是什么,你是出去常驻、异地安置、在外工作,还是转诊转院,要把原因告诉经办机构。二是要去什么地方,是去北京还是去海南。经办机构采集这两个关键信息后,传到国家的结算系统、相关的地区和医疗机构,其他的信息社保卡都有,比如姓名、卡号不需要另外采集。

“选定点”就是选择异地就医的医院。黄华波介绍,比如选择去北京、上海看病,要到这些地方的跨省异地就医的定点医疗机构去。现在88%的三级医疗机构都在网上,有10个省份,所有的三级医疗机构都是跨省的定点机构。其中,北京市率先实现了所有有床位的医院,包括一级、二级、三级,都是跨省的定点医疗机构,达到了676家。上海也实现了所有的三级、二级医院有床位的全部联网。参保人员到外地可以选择的医疗机构范围越来越大。

■解读三

跨省就医社保卡怎么用?

黄华波提醒,患者一定要用社会保障卡,要持卡办理入院和结算。

“去北京的一些医院发现,有些患者在入院时没有持卡,医院误认为这个患者是自费人员,就办理了全自费住院,出院时就很难转为跨省直接结算的病人。”黄华波说,我们看了医院记录,医保病人是24个,其中医保病人能够直接结算的是8个,所以提醒医保患者,“有社保卡的要尽可能持卡入院”。

社保卡全称是“中华人民共和国社会保障卡”,人社部信息中心副主任宋京燕介绍,它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,这个唯一凭证包括两大核心功能:一是身份凭证,二是结算工具。

“也就是说,患者在参保地完成异地就医备案手续之后,到就医地医院看病时,只需要携带这张社会保障卡,拿着卡就可以完成本人的身份识别、参保地的判断,直接办理入院登记和出院结算。”

据悉,目前全国平均已开通82项社保卡应用。今年,随着跨省异地就医直接结算工作的推进,社保卡的应用会进一步推进。今年年底,预计全国社保卡应用将开通102项,进一步实现全国社会保障一卡通。

(据《新京报》《北京青年报》)

[编辑:王秉姣]
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